Dans les industries pharmaceutiques, chimiques, cosmétiques, ou encore dans le secteur des biotechs, la gestion des déviations est un enjeu majeur pour l’amélioration continue du Système de Management de la Qualité (SMQ).
Les Bonnes Pratiques de Fabrication
Un des référentiels fondamentaux de l’industrie pharmaceutique est « les Bonnes Pratiques de Fabrication » ou BPF. Il s’agit d’un ensemble de règles, établies par les agences de sécurité du médicament ou de sécurité sanitaire, qui garantissent un haut niveau de qualité aux médicaments et donne l’assurance de leur sécurité pour les utilisateurs et les consommateurs.
Ces règles imposent notamment une surveillance des produits et des procédés. Tout écart aux attendus, tout dysfonctionnement, sera déclaré comme une « déviation ». Les déviations feront l’objet d’investigations qui induiront la mise en place d’actions correctives ou actions préventives qui permettront d’éviter la réapparition des déviations.
Ce principe d’action correctives et préventives dont l’objectif est de rendre plus fiables les produits et les procédés est couramment utilisé sous le vocable CAPA (Corrective Action & Preventive Action, voir les chapitres 1.4 et 1.8 des BPF ANSM).
En complément de ces principes, les BPF exigent une traçabilité des déviations et CAPA afférentes, assurant que les produits mis sur le marché soient passés dans un processus qualité efficace. Ainsi, un produit ne pourra être libéré que si le processus dans lequel il est passé n’a pas subi de déviation ou que le cas échéant l’impact de cette déviation ait été évaluée, des CAPA aient été mises en œuvre et que la déviation ait été clôturée.
Si les BPF exigent formellement une mise en évidence des déviations, et qu’elles demandent de faire des investigations de manière à chercher la root cause, évaluer l’impact sur le produit et mettre en œuvre des actions correctives, elles laissent libre choix au fabricant sur la méthode à adopter pour ce faire.
Le respect des exigences permet de produire un médicament de la qualité attendue : pur, efficace et sans danger. Le processus de gestion des déviations et leurs CAPAs associées fait partie intégrante d’un système qualité efficace. Ce processus à travers une analyse de risque a pour but d’apprécier, dès la détection de la déviation, les conséquences potentielles sur le produit. La recherche systématique des causes doit s’appuyer sur des outils qualité spécifiques et une méthodologie d’investigation structurée. Cette structuration a pour objectif non seulement de simplifier et organiser la démarche de recherche de la cause racine et la mise en place de CAPAs efficaces, mais surtout de maitriser le processus de gestion des déviations, et par conséquent maitriser le risque qualité.
Selon la culture Lean Management, les déviations peuvent être considérées comme un obstacle et un frein à la démarche de l’amélioration continue, une source de coûts et de gaspillage sans valeur ajoutée à la qualité des produits et/ou Systèmes. Mais si le processus de gestion des déviations et leurs CAPAs associées est correctement piloté, il permet de mettre en lumière des zones de défaillances et de les traiter avant d’avoir des récurrences ou des conséquences plus importantes, ce qui peut réduire les coûts de non-qualité. Mais un traitement des déviations efficace requiert aussi du temps et de l’investissement et c’est bien là tout l’enjeu.
Que faire quand un imprévu survient ?
L’imprévu survient…, vous n’avez pas respecté des procédures, votre produit est non-conforme, vous avez une contamination, vous déviez à un protocole… Que faire et comment faire ?
Ces imprévus doivent être traités en 11 étapes :
1. Description / Déclation de l’évènement (QQOQCCP) : décrire de manière précise et factuelle l’évènement afin de bien différencier une déviation et un incident.
2. Description de la déviation : décrire précisément l’écart par rapport au procédure ou référentiel concerné(s) et si possible illustrer avec des photos.
3. Actions immédiates: Décrire les actions prises pour arrêter la propagation de l’évènement et contrôler tous les produits/matières potentiellement concernés (ex: blocage du produit, ségrégation )
4. Evaluation Risque / Classification de la déviation (Mineur, Majeur, Critique) :
• Sévérité :
○ Risque patient : Décrire de manière précise le risque pour le patient ( dose incomplète, perte de stérilité du produit, produit non utilisable par le patient…………).
○ Risque réglementaire : Pays de destination non enregistré, paramètre non conforme au dossier d’enregistrement, opération non autorisée…..
○ Impact marché : Décrire précisément les risques de rupture.
○ Image de marque : Risque de réclamations clients.
• Occurrence:
○ Indiquer l’occurrence de la déviation et la proportion de défauts.
○ Faire cette évaluation en s’appuyant sur une grille d’évaluation de risque (ICH Q9).
5. Investigation – Recherche de la root cause :
• 7M = Examen de l’évènement sous 7 angles différents :
○ Matière = matières, matériaux utilisés, entrées du processus
○ Matériel = équipements, machines, moyens…
○ Méthode = Mode opératoire, procédure, processus
○ Main d’œuvre = interventions humaines
○ Milieu = environnement
○ Mesure = paramètres, indicateurs…
○ Management = Union des 4 styles de management = l’humain au centre
• Ligne du temps :
○ Indiquer sur une ligne du temps la date de détection de l’évènement / la date d’occurrence de l’évènement/ les dates de fabrication des lots potentiellement impactés,
○ Dans le cas d’une contamination microbiologique, faire le chemin de la contamination à l’aide d’un plan de ZAC.
• Gemba :
○ Se rendre sur le terrain, observer, mesurer, relever (schémas, croquis, photos)
○ Questionner (interview)
○ Valider la compréhension
- 5 Pourquoi :
○ Se concentrer sur les causes et non les symptômes et creuser jusqu’à identifier la root cause.
6. Réaliser une Analyse d’impact qualité plus poussée :
Lister précisément tous les Systèmes/Produits/lots potentiellement impactés :
• N° de lot
• Taille de lot:
• Date de fabrication ( remplissage/conditionnement)
• Statut (libéré avec date de libération, Produit semi-finis et stade de fabrication)
• Destination
• Etat du système (validé/qualifié/ requalifié…)
7. Mettre en place des Actions de remédiation:
Décrire les actions définies pour éliminer/rectifier la non-conformité.
8. Root cause:
Indiquer la/les root causes confirmées/potentielles et l’état d’avancement de l’investigation.
9. CAPA:
Indiquer les CAPA proposés et la date d’implémentation.
NB : Sans root causes identifiées = Pas de CAPA à mettre en place
10. Evaluation impact qualité produits :
Verdict final = Proposition acceptation/refus lots impactés.
11. Clôture :
Toute déviation doit être clôturée dans les 30 jours.
Les bénéfices de l’approche :
Avoir un système robuste, simplifié, permettant de mesurer de façon continue la gestion des déviations et les clôturer dans les délais impartis pour éviter le backlog des déviations.
Maîtriser les risques liés à la fabrication des produits.
Garantir la qualité attendue et libérer des produits purs, efficaces et sans dangers pour le patient.
Eviter d’avoir un produit qui peut engendrer :
1- Un danger pour le patient
2- Un retard dans la livraison
3- Une rupture de stocks
4- Une réclamation
5- Un rappel de lot
En conclusion
Mieux traiter les déviations dans les 30 jours nécessite de mener efficacement une investigation complète pour trouver les root causes et mettre en place des actions correctives pour éviter les récurrences et documenter le tout.
La réalisation d’une investigation efficace suite à une déviation est devenue une étape clé dans le management des risques et l’amélioration de la qualité (GxP, ICH,ISO). Cette investigation constitue un point essentiel examiné lors des audits ou inspections.